Prosím, přepište kód SÚKL a množství uvedené na poukazu.

*SÚKL kód Zde z poukazu opište správný SÚKL kód.

*Číslo pojištěnce Zadejte své číslo pojištěnce.

*Počet Počet nesmí být prázdný nebo nula, z poukazu opište číslovku.

*Datum vystavení
Datum vystavení poukazu nesmí být starší 30 dnů.

* - povinný údaj

Prosím, pokračujte vyplněním vašeho příjmení, jména a adresy z poukazu.

*Příjmení a jméno Napište zde své příjmení a jméno.

*Ulice a č.p. Napište zde svou ulici a číslo popisné.

*Město Napište zde své město či obec.

*PSČ Napište zde své poštovní směrovací číslo.

* - povinný údaj

Před odesláním formuláře si prosím důkladně ověřte všechny zadané informace.

Pro poskytnutí dalších informací a dalšího postupu se s vámi spojíme pomocí telefonního čísla nebo e-mailové adresy, které zadáte níže.

*Kontaktní email Napište zde svou e-mailovou adresu.

*Kontaktní telefonní číslo Napište zde své telefonní číslo bez předvolby a mezer.

Poznámka

*Souhlasím

se zpracováním osobních údajů nezbytných k provedení zásilkového výdeje

* - povinný údaj

*Identifikátor ePoukazu Napište zde kód ePoukazu.

*Příjmení a jméno Napište zde své příjmení a jméno.

*Kontaktní email Napište zde svou e-mailovou adresu.

*Kontaktní telefonní číslo Napište zde své telefonní číslo bez předvolby a mezer.

* - povinný údaj

Objednávka zásilkového výdeje

Děkujeme za odeslání formuláře!