• Domů
  • Německá směrnice S2k lipedému: Nejdůležitější doporučení pro terapii v kostce
  •  
  • Německá směrnice S2k lipedému: ...

Německá směrnice S2k lipedému: Nejdůležitější doporučení pro terapii v kostce

Směrnice S2k pro lipedém – rozšířená o názory a zkušenosti z praxe členů odborné komise pro lipedém v ČR pod záštitou České lymfologické společnosti (ČLyS)

Aktuální směrnice S2k pro lipedém pod záštitou Německé flebologické a lymfologické společnosti shrnuje aspekty diagnostiky a terapie lipedému založené na důkazech. Na základě těchto vědeckých poznatků jsou vypracována doporučení pro lékařskou praxi. Kompletní pokyny jsou k dispozici online na adrese: https://www.awmf.org. Definice bolesti jako hlavního příznaku lipedému představuje jasnou změnu pohledu z hlediska patofyziologie a diagnostiky. Níže následuje výběr nejdůležitějších informací a doporučení pro terapii se zvláštním důrazem na kompresivní terapii.1

  1. Definice lipedému
    • Lipedém je popisován jako bolestivá, disproporční a symetrická porucha rozložení podkožní tukové tkáně, která postihuje téměř výhradně ženy. (Doporučení 1.1) (Obr. 1)
    • Bolest při tlaku, bolest při doteku, spontánní bolest a pocit tíhy v nohou se považují za příznaky lipedému. (Doporučení 2.1)
    • Staging morfologie lipedému, který většinou koreluje s BMI, lze využít jako vhodný prediktivní faktor, na jehož podkladě lze indikovat preventivní opatření sloužící k regresi symptomatologie lipedému. Vedle nutrice je základním léčebně-preventivním prostředkem i individualizovaná kompresivní terapie spojená s pohybovou aktivitou.
    • Lipedém musí být diagnostikován klinicky. (Doporučení 2.12)

    Obr. 1: Charakteristika lipedému (schematické znázornění)

  2. Používání zdravotní kompresivní terapie při prevenci a léčbě lipedému je nezbytné
    • U diagnostikovaného lipedému se ke snížení bolesti používá kompresivní terapie. (Doporučení 4.1)
    • Kompresivní terapie se provádí pomocí zdravotních kompresivních punčoch a oděvů . Při léčbě by se v běžných případech měly upřednostňovat kombinace zdravotních kompresivních punčoch a oděvů. Tato kombinace produktů podporuje účinnost komplexní dekongestivní terapie (KDT).

    Mechanismus účinku

    • Kompresivní léčba lipedému se zaměří na snížení bolesti a dalších subjektivních příznaků. (Doporučení 4.3)
    • Pacienti by měli být poučeni, že komprese nezabezpečí redukci tukové tkáně, ale je nezbytná zejména ve spojení s pohybovou aktivitou k podpoře celého terapeutického konceptu. (Doporučení 4.4)
    • Při výběru a předepisování kompresních materiálů je třeba zohlednit nejvhodnější materiál pro každého jednotlivce, protože účinek zdravotních kompresních punčoch a oděvů závisí jak na tlaku, tak na vlastnostech materiálu. (Doporučení 4.5)
    • Výběr kompresního materiálu nebo kombinace zdravotních kompresních punčoch a oděvů by měly být provedeny po úzké konzultaci mezi pacientem, lékařem, terapeutem a dodavatelem zdravotnických prostředků, aby se zlepšila adherence a účinnost léčby.
      (Doporučení 4.6)

    Obr. 2: Schematické znázornění spolupráce mezi pacientem, lékařem, terapeutem a prodejnou zdravotnických potřeb.

  3. Individuální výběr nejvhodnějších zdravotních kompresních punčoch a oděvů pro pacienta

    Typy kompresních punčoch a oděvů

    • Léčba lipedému vychází ze zásad komplexní dekongestivní terapie (KDT), kde kompresivní léčba představuje jeden ze základních terapeutických pilířů. Lipedém lze obecně léčit pomocí zdravotních kompresivních punčoch a oděvů. Varianty kompresivních punčoch a oděvů pro terapii lipedému se však mohou lišit v závislosti na stádiu.
    • Pro prevenci a stadium I je možné použít i kompresivní oděvy šité z dvousměrně tažného úpletu zhotovené v souladu s požadavky na zdravotní kompresi.
    • Pro prevenci a stadium I-II je také možné použít i zdravotní kompresivní punčochy vyrobené technologií kruhového pletení, které jsou zhotoveny dle specifických technických norem pro výrobu zdravotních kompresivních punčoch.
    • Pro stadium II-IV se doporučuje použít zdravotní kompresivní punčochy vyrobené technologií plochého pletení, které jsou zhotovené dle specifických technických norem pro výrobu zdravotních kompresivních punčoch, nebo kompresní oděvy šité z dvousměrně tažného úpletu zhotovené v souladu s požadavky na zdravotní kompresi.

    V případě velkých změn obvodu jedné končetiny nebo kónicky tvarovaných končetin a také v případě prohloubených tkáňových záhybů by měl být předepsán vždy výrobek zhotovený na míru pacienta z plochého úpletu, protože kruhový úplet je pro tyto anatomické poměry nevhodný. (Doporučení 4.7)

    Vzhledem k typu pletení mají zdravotní kompresivní pletené výrobky vyrobené technologií plochého pletení obvykle vyšší tuhost. Těchto vlastností je třeba využít při péči o pacienty s lipedémem a současnou obezitou. Vyšší tuhost lépe překlenuje hlubší tkáňové záhyby, aniž by docházelo k zaškrcování. (Doporučení 4.8)

    Kategorizace zdravotních kompresních punčoch a oděvů s příklady jejich využití. 

    KOMPRESNÍ PUNČOCHY A ODĚVY
    1. Zdravotní kompresní punčochy
    Technologie kruhového pletení
    Deklarovaný účel užití
    		prevence a léčba žilního onemocnění
    prevence a léčba otoků*
    prevence a léčba lipedému*
    		prevence zranění, podpora výkonu a zrychlená regenerace – sport
    Technologie plochého pletení
    Deklarovaný účel užití
    prevence a léčba otoků*
    prevence a léčba lipedému*
    * v závislosti na stádiu

    ČR nemá vlastní technickou normu pro výrobu zdravotních kompresivních punčoch. Odborná veřejnost v ČR přijala za "standard" terminologii převzatou z německé technické normy RAL-GZ 387 - medical compression hosiery. Na produkty vyráběné v souladu s touto normou platí nově nařízení EU-MDR 745/2017, které striktně vyžaduje mimo jiné i deklaraci určeného účelu užití popsaného v návodu k používání. MDR 745/2017 jasně stanovuje i požadavky na značení zdravotnických prostředků, zavádí nový symbol MD (medical device), zavádí jedinečnou identifikaci zdravotnického prostředku pomocí UDI kódu, a to společně se zavedením systému zpětné sledovatelnosti zdravotnického prostředku. Na tyto zdravotnické prostředky je vypracováno klinické hodnocení a postupně budou všechny registrovány v evropské databázi zdravotnických prostředků EUDAMED.

    Charakteristické znaky zdravotních kompresivních punčoch:
    • vyráběno podle různých technických norem dle zemí – RAL-GZ 387, BS, AFNOR, US
    • detailní klasifikace kompresních tříd s definicí hodnoty tlaku v mm Hg
    • jasně definován specifický tlakový profil
    • požadavek na odstupňovanou kompresi
    2. Kompresní oděvy šité z pružného úpletu s využitím ve zdravotnictví
    Deklarovaný účel užití
    		plastická chirurgie léčba popálenin prevence a léčba lipedému* prevence zranění, podpora výkonu a zrychlená regenerace – sport
    * v závislosti na stádiu

    Na tyto oděvy patrně neexistuje žádná závazná technická norma pro jejich výrobu a mají i rozdílný zamýšlený účel užití. Dle zamýšleného účelu užití jsou i odlišné požadavky na kompresní profil a hodnoty tlaku. Pokud tyto produkty nejsou deklarovány jako zdravotnický prostředek, tak se na ně nevztahuje nařízení EU MDR 745/2017. V případě, že ale jsou deklarovány jako zdravotnický prostředek, tak podléhají plně nařízení EU MDR 745/2017 a všem povinnostem uloženým výrobcům a distributorům zdravotnických prostředků v tomto nařízení uvedeným.

    S ohledem na rozdílnou funkcionalitu a deklarovaný účel užití není možné vzájemně zaměňovat produkty z kategorie zdravotní kompresní punčochové zboží za produkty z kategorie kompresní oděvy šité z pružného úpletu. Pokud je ale vyžadováno uplatnění komplexní dekongestivní terapie (KDT), je v mnoha případech vhodné individuálně produkty z obou kategorií vzájemně kombinovat.

    Volba kompresní třídy

    • Typy kompresních punčoch a oděvů, sílu požadovaného tlaku, tj. kompresní třídu (KT), je třeba přizpůsobit místu, klinickému nálezu a závažnosti příznaků a změn. Nemělo by se provádět pevné přiřazení KT k diagnóze lipedému, protože cílem kompresivní terapie je zlepšení subjektivních příznaků, zejména bolesti. (Doporučení 4.9)
    • Vždy je třeba dát přednost nejnižší KT, která vede k dostatečné úlevě od příznaků. Dodržení tohoto doporučení vyžaduje vždy posouzení každého individuálního případu. (Doporučení 4.10)

  4. Další doporučení pro léčbu lipedému

    Pohybová aktivita a cvičební programy

    • Současí terapeutického konceptu pro úlevu od bolesti je pohybová aktivita prováděná v kompresních oděvech a speciální cvičební programy. (Doporučení 7.2)

    Psychosociální terapie a sebeřízení (self-management)

    • Psychické poruchy mohou ovlivnit příznaky a kvalitu života pacientů s lipedémem a měly by být zohledněny při diagnostice a léčbě lipedému. Patří mezi ně například poruchy příjmu potravy, deprese a posttraumatické příznaky po násilí a zneužívání. Zde by se měl uplatňovat interdisciplinární terapeutický přístup. (Doporučení 8.2)
    • Důležitou součástí zdravotní gramotnosti je efektivní sebeřízení. Mělo by být podporováno a pacient by měl být povzbuzován k tomu, aby převzal aktivní roli. Strategie řešení problémů i konkrétní individuální cíle terapie by měly být vypracovány společně, aby se podpořilo zvýšení soběstačnosti. (Doporučení 9.1)

    Řízení hmotnosti

    • Léčba nadváhy a obezity by měla být zahrnuta do celkového konceptu léčby lipedému, protože obě tyto formy mohou vést k progresi objemu končetin i ke zhoršení klinického obrazu. (Doporučení 10.4)

    Liposukce

    • Liposukce by měla být použita jako chirurgická metoda volby pro trvalé zmenšení postižené podkožní tukové tkáně na dolních a horních končetinách. (Doporučení 12.1)
    • Bezprostředně po liposukci by měla být provedena komplexní fyzikální dekongestivní terapie. Intenzita a doba trvání by měly vycházet z pooperačních nálezů. Komplexní fyzikální dekongestivní terapie by měla být zahájena fází I. (Doporučení 12.5).
    • Po liposukci se má pokračovat v konzervativní léčbě v závislosti na příznacích obtíží. Zvláštní pozornost by měla být věnována mobilitě, stabilitě hmotnosti a regulaci stresu. (Doporučení 12.6)

Změna paradigmatu v diagnostice a terapii lipedému

  • Ačkoliv název onemocnění lipedém stále zahrnuje „edém“ (otok), nejedná se primárně o edematózní onemocnění, ale o poruchu mikrocirkulace podkožní tkáně. Jedním z hlavních příznaků lipedému je však bolest, která bývá vyvolána otokem.
  • Využití zdravotní kompresivní terapie u lipedému je nezbytné pro úlevu od bolesti a redukci otoků.
  • Výběr vhodného kompresního oděvu musí být individuálně přizpůsoben potřebám pacienta a měl by přispět ke zlepšení adherence a účinnosti léčby.
  • Ačkoliv k léčbě lipedému v závislosti na stádiu lze použít zdravotní kompresivní výrobky vyrobené technologií kruhového i plochého pletení, mnoho pacientů s lipedémem vykazuje jednu nebo více z následujících charakteristik, u kterých se doporučuje používat zdravotní kompresivní pletené oděvy vyrobené technologií plochého pletení:
    • Současná obezita
    • Složité tvary nohou následkem kalibrových skoků
    • Tkáňové záhyby
    • Potřeba vícedílné náhrady
  • Vzhledem k subjektivním příznakům bolesti a diskomfortu je nezbytné individuálně přizpůsobit celý terapeutický koncept léčby, kdy pacienti s lipedémem by se měli aktivně podílet na zlepšení kvality svého života. Zásadní význam pro úspěšný self-management má sdělování informací založených na důkazech.

1Směrnice S2k k lipedému. Německá společnost pro flebologii a lymfologii: S2k lipedém, 5.0, 2024, https://register.awmf.org/de/leitlinien/detail/037-012 (poslední přístup: 20. srpna 2024)

Byly pro Vás tyto informace užitečné?